简介

• 聚焦男性性功能障碍，涵盖迟发性性腺功能减退（LOH）、勃起功能障碍（ED）、早泄（PE）和佩罗尼病（PD）
• 为临床管理提供实用建议，涉及诊断、治疗和随访
• 指南非强制，不能替代临床专业判断

方法

• 对 ED 相关文献进行结构化评估，确定、整理和评价新的相关证据
• 进行全面范围界定工作
• 指南建议由专家组制定，优先考虑临床重要的共同护理决策
• 推荐强度取决于替代管理策略的利弊平衡、证据质量以及患者价值观和偏好的性质与变异性

指南

男性性腺功能减退

定义与分类

• 特征为睾酮缺乏的症状和生化证据，影响多器官系统和生活质量
• 主要形式：原发性（高促性腺激素性）由睾丸功能障碍引起；继发性（低促性腺激素性）由下丘脑 - 垂体 - 性腺（HPG）轴受损导致
• 罕见情况：睾酮 - 雄激素受体相互作用减少
• 补偿形式：睾酮水平正常，黄体生成素升高
• 功能性性腺功能减退：无 HPG 轴器质性改变，症状性男性睾酮水平低主要由合并症引起
• LOH：涵盖成年发病的器质性和功能性疾病，诊断需持续特定症状和生化检测证实的睾酮缺乏

临床诊断与评估

• 病史采集：需有与性腺功能减退一致的体征和症状，结合实验室确认的早晨总睾酮水平降低，避免在急性疾病期间进行睾酮检测，考虑生育问题
• 体格检查：包括体重指数（BMI）和腰围测量，评估睾丸和阴茎尺寸及第二性征，TTh 前进行直肠指检
• 实验室诊断：至少两次使用可靠方法在空腹条件下进行生化验证，12 nmol/l 为启动 TTh 的阈值，必要时测量性激素结合球蛋白和计算游离睾酮

治疗

• 适应症与禁忌症：TTh 适用于睾酮水平低于 12 nmol/l 的症状性患者，绝对禁忌症包括未治疗的乳腺癌和前列腺癌，心血管疾病和未控制的心力衰竭需谨慎考虑
• TTh 对性功能的影响：对性腺功能减退患者有益，严重性腺功能减退患者改善更明显，合并症患者可能需联合 PDE5Is 治疗
• 治疗选择
  • 生活方式因素：减肥和体育活动可改善睾酮水平，与 TTh 结合可能产生更好效果
  • 药物制剂：多种睾酮制剂可供选择，根据临床特征、可用性和患者偏好选择
  • 促性腺激素：适用于有生育需求的继发性性腺功能减退患者

安全性与随访

• 生育问题：TTh 禁用于有生育需求的男性，继发性性腺功能减退患者可使用促性腺激素治疗
• 男性乳腺癌：活动或治疗中的男性乳腺癌是 TTh 的绝对禁忌症
• LUTS/良性前列腺增生：TTh 通常安全，但严重症状患者需谨慎
• 前列腺癌：无明确证据表明 TTh 与 PCa 风险增加相关，晚期 PCa 患者应避免使用
• CV 疾病：TTh 对 MACEs 有中性或有益影响
• 心力衰竭：严重心力衰竭患者禁用 TTh，中度患者需谨慎监测
• 红细胞增多症：TTh 常见血细胞比容升高，管理方法包括剂量减少、制剂更换或放血
• 阻塞性睡眠呼吸暂停：TTh 不加重阻塞性睡眠呼吸暂停
• 随访：定期检查临床和生化参数，根据情况调整治疗
• 对局部前列腺癌手术治疗后无疾病活动证据的有症状性腺功能减退男性进行全面咨询，强调长期随访缺乏足够的安全数据，限制低复发风险患者治疗，治疗应在至少1年随访且PSA<0.01ng/ml后开始
• 告知乳腺癌治疗男性使用睾酮治疗的安全数据未知
• 开始睾酮治疗前评估心血管危险因素
• 对已知心血管疾病男性，开始治疗前评估心血管症状，治疗期间密切监测
• 谨慎治疗有心血管疾病、静脉血栓栓塞或慢性心力衰竭的性腺功能减退男性，监测血细胞比容和睾酮水平
• 开始睾酮治疗前排除静脉血栓栓塞家族史
• 治疗开始后3、6、12个月及之后每年监测睾酮和血细胞比容，血细胞比容>54%需调整治疗
• 对真性红细胞增多症和血细胞比容升高风险高的男性，治疗第1年每3个月评估，之后至少每6个月评估
• 对前列腺癌幸存者，治疗第1年3、6、12个月及之后每年评估总PSA

勃起功能障碍管理

定义与分类

• 定义为持续无法达到和维持足够勃起以进行满意性活动
• 传统分类为器质性、心理性或混合性，多数病例有多种共存原因

病理生理学

• 血管性：吸烟、缺乏运动、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、代谢综合征、盆腔手术或放疗等
• 神经性：中枢神经系统疾病、脊髓损伤、糖尿病、慢性肾/肝衰竭、周围神经病变、盆腔手术或放疗等
• 解剖或结构性：尿道下裂、包茎、佩罗尼病、阴茎癌等
• 激素性：糖尿病、代谢综合征、性腺功能减退、甲状腺功能亢进、皮质醇增多/减少症等
• 混合性：慢性全身性疾病、银屑病、痛风性关节炎等
• 医源性：药物诱导、TRUS引导前列腺活检等
• 心理性：一般性、情境性、创伤等

诊断评估

• 病史采集和体格检查：详细了解患者和伴侣的医疗和性病史，评估勃起质量
• 全面采集医疗和性病史，包括针对性心理病史
• 使用有效问卷评估性功能领域
• 进行重点体格检查，识别潜在疾病和合并症
• 评估实验室检查，包括血糖、血脂和总睾酮
• 存在特定情况时进行特定诊断测试

治疗

• 患者教育和可改变危险因素：解释性反应过程，讨论期望，管理生活方式和心血管风险
• 磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5Is）：四种EMA批准药物，根据性交频率和患者偏好选择，对无反应者核实用药和时机，联合睾酮治疗可能有效，可考虑联合治疗
• 局部/尿道内前列地尔：两种给药方法，有局部疼痛等副作用，疗效和长期依从性较低
• 海绵体内注射疗法：多种化合物可用，各有特点
• 心理社会干预和治疗：性技能训练和认知行为疗法可辅助治疗
• 激素治疗：睾酮治疗可帮助低睾酮水平患者
• 真空勃起装置：初始疗效高，长期下降，有副作用，老年患者适用，出血性疾病禁用
• 创新治疗方式：低强度冲击波治疗、富血小板血浆疗法、干细胞疗法、肉毒杆菌神经毒素A等，部分需进一步研究
• 手术治疗：阴茎假体植入是最常用方法，创伤后动脉性ED可手术血管重建，静脉结扎不推荐

早泄（PE）

诊断评估

• 根据医疗和性病史进行诊断和分类，区分不同类型PE，IELT非唯一诊断标准，可使用自我估计IELT，推荐两种有效问卷
• 进行体格检查，识别解剖异常
• 不常规进行实验室或生理测试，有特定发现时进行

疾病管理

• 治疗方法取决于PE亚型，终身性PE首选药物治疗，获得性PE需解决潜在病因，可考虑心理治疗
• 药物治疗：达泊西汀、SSRI、氯米帕明、局部麻醉剂、曲马多、PDE5Is等，各有特点和注意事项

佩罗尼病（PD）

诊断评估

• 采集病史，包括疾病持续时间、勃起疼痛、阴茎畸形等
• 进行体格检查，评估可触及斑块、阴茎长度、弯曲程度等
• 使用海绵体内注射法客观评估阴茎弯曲
• 可使用PD特定问卷，非日常临床必需
• 常规临床不使用超声、CT或MRI评估斑块大小和畸形，诊断ED时可使用阴茎多普勒超声

疾病管理

保守治疗

口服治疗

• PDE5Is可改善疼痛和勃起功能，NSAIDs可缓解疼痛，其他口服药物不推荐
• 不使用维生素E等口服药治疗
• 急性期用非甾体抗炎药治疗阴茎疼痛
• 用PDE5I治疗勃起功能障碍或性交困难

病灶内治疗

• 钙通道拮抗剂证据不足，溶组织梭菌胶原酶（CCH）有效
• 维拉帕米：IMPRESS试验平均曲率改善34%，30° - 60°曲率、病程长、勃起功能好、非钙化斑块效果佳，改良单次注射方案效果相当，常见副作用有阴茎血肿、疼痛、肿胀
• 干扰素α - 2b：曲率、斑块大小和疼痛改善显著，多数患者曲率降低超20%
• 其他：类固醇对照研究无显著益处；透明质酸疗法在疼痛、曲率和勃起功能评分有改善；肉毒杆菌毒素和富血小板血浆疗法证据不足
• 稳定期、背侧或外侧曲率>30°患者用干扰素α - 2b病灶内治疗
• 稳定期、背侧或外侧曲率>30°且要求非手术治疗患者用胶原酶病灶内治疗
• 不使用类固醇病灶内治疗
• 临床试验外不使用富血小板血浆或透明质酸病灶内治疗

其他治疗

• 体外冲击波治疗（ESWT）：缓解阴茎疼痛有积极结果，但对曲率和斑块大小无作用
• 阴茎牵引治疗（PTT）：通过胶原重塑起作用，可减少曲率、增加周长和恢复长度，但证据有限，需每日使用2 - 8小时，无严重不良反应
• 真空勃起装置（VED）：影响体内分子标记，单疗法疗效评估研究少
• 多模式治疗：维拉帕米联合抗氧化剂和双氯芬酸止痛效果更好；PTT作为辅助疗法可增加长度；磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5I）联合胶原酶治疗曲率和勃起功能效果可能更好
• 急性期用ESWT治疗阴茎疼痛
• 不使用ESWT改善曲率和减小斑块大小
• 用阴茎牵引装置和真空装置减少畸形或用于多模式治疗

保守治疗推荐

• 不适合或不愿手术患者采用保守治疗
• 治疗前充分告知患者治疗选项和结果

手术治疗

手术指征

• 保守治疗失败，疾病稳定3 - 6个月，性交因畸形受影响

手术方式

• 白膜缩短术：适用于勃起功能好、长度足够、曲率不严重、无复杂畸形患者，成功率超85%，部分患者阴茎缩短1 - 1.5cm
• 白膜延长术：适用于严重缩短、曲率>60°或有复杂畸形、无勃起功能障碍患者，可能导致长度减少，移植物分四类，术后需康复护理，告知患者勃起功能障碍风险
• 阴茎假体植入术：适用于药物治疗无反应的勃起功能障碍佩罗尼病患者，可解决轻 - 中度曲率，患者满意度高但低于普通勃起功能障碍患者

手术治疗推荐

• 疾病稳定至少3个月且性交受影响时手术
• 术前评估阴茎长度、曲率、勃起功能和患者期望
• 先天性阴茎曲率和佩罗尼病长度和硬度足够、曲率轻、无复杂畸形用白膜缩短术
• 佩罗尼病勃起功能正常、长度不足、曲率严重或有复杂畸形用白膜延长术
• 不使用滑动技术
• 不使用合成移植物
• 药物治疗无反应的勃起功能障碍佩罗尼病患者用阴茎假体植入术